Синдром Лёффлера на свиноферме в Луизиане

Кевин Гипсон
Райан Эйвери
Хина Шах
Дерек Пепяк
Родольфо Э. Беге
Джон Мэлоун
Люк А. Уолл
Аннотация
1. Описание случая
2. Обсуждение
3. Вывод
Источник финансирования
Финансовая открытость
Конфликт интересов
Регистрация клинического испытания
Заявления участников
Подтверждения
Рекомендации

Респир Мед Кейс Реп. 2016; 19: 128–131.

Кевин Гипсон

Отделение детской пульмонологии, отделение педиатрии, Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

Райан Эйвери

Университет Луизианы, школа ветеринарной медицины, факультет патобиологических наук, Батон-Руж, Луизиана, США

Хина Шах

Отделение иммунологии аллергии, Департамент педиатрии, Центр наук о здоровье Университета штата Луизиана и Детская больница Новый Орлеан, Новый Орлеан, Луизиана, США.

Дерек Пепяк

Отделение детской пульмонологии, отделение педиатрии, Ochsner for Children и медицинский факультет Университета Квинсленда, Новый Орлеан, Луизиана, США.

Родольфо Э. Беге

eSection of Инфекционные заболевания, Департамент педиатрии, Центр наук о здоровье Университета штата Луизиана и Детская больница Новый Орлеан, Новый Орлеан, Луизиана, США

Джон Мэлоун

Люк А. Уолл

∗ Автор-корреспондент. Кафедра педиатрии, Детская больница Нового Орлеана, пр. Генри Клея, 200, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 70118, США. Кафедра педиатрииДетская больница, Новый Орлеан200 пр. Генри Клея, Новый ОрлеанLA70118USA ude.cshusl@llawl

Получено в 2016 г. 7 сентября; Пересмотрен в 2016 году, 14 сентября; Принято в 2016 г. 15 сентября.

Это статья с открытым доступом по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Аннотация

Синдром Лёффлера, молниеносный эозинофильный пневмонит, связанный с личиночной миграционной фазой человеческих паразитов, редко встречается в Соединенных Штатах. Ранее здоровый 8-летний мужчина был госпитализирован с тахипноэ, кашлем, гипоксемией и лихорадкой продолжительностью в одну неделю. История показала воздействие свиней на ферме его семьи в самой южной части Луизианы, где пациент отвечал за уборку свинарников на ферме. Его ногти были грязными и очень короткими, а край ногтевого ложа подвергался вторичному воздействию онихофагии. Лабораторная оценка показала периферическую эозинофилию (39%), легочную эозинофилию (86%), высокий общий IgE, диффузную ретикулонодулярную непрозрачность легких и смешанную обструктивную и рестриктивную легочную функцию. Системные кортикостероиды были начаты для его острой дыхательной недостаточности и произвели быстрое клиническое улучшение. Специфичный для Ascaris сывороточный IgE был заметно повышен, и его лечили альбендазолом. Обширная оценка других инфекционных и аллергических этиологий была отрицательной. Посещение семейной фермы и лабораторное исследование координировалось с Лабораторией диагностики болезней животных Луизианы в ЛГУ. Яйца Ascaris suum были обнаружены в свежих свиных экскрементах и в почве, непосредственно окружающей загоны. Аскаридоз следует рассматривать даже в отсутствие истории поездок, особенно в районах разведения свиней, которые являются эндемичными для аскариды у свиней, таких как юго-восток США. В этом случае онихофагия является очень вероятным механизмом зоонозной фекально-оральной передачи, и такие привычки могут привести к постоянной реинфекции. Системные кортикостероиды были эффективны при лечении острого респираторного нарушения пациента из-за синдрома Лёффлера.

Ключевые слова: синдром Лоффлера, детская пульмонология, легочная эозинофилия, Ascaris suum , онихофагия

Сокращения: BAL, бронхо-альвеолярный лаваж; ЭД, отделение неотложной помощи; FEF, форсированный выдыхательный поток; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду; FVC, принудительная жизненная емкость; LPM, литр в минуту; LSU, Университет штата Луизиана; RV, остаточный объем; TLC, общая емкость легких

1. Описание случая

Ранее здоровый 8-летний мальчик обратился в ЭД за пределами больницы с жалобами на утомляемость и перемежающуюся тахипноэ в течение одной недели и повышение температуры до 39,4 ° C в течение 3 дней. Рентгенограмма легких показала интерстициальные инфильтраты в легких, и пациент был выписан на азитромицине и альбутероле с инструкциями, которые должны быть представлены нашей клинике детской пульмонологии на следующий день. В нашей клинике было обнаружено, что у пациента тахипнейный, тахикардический и гипоксический характер с SpO2 85% на воздухе помещения. Физикальный осмотр отличался надключичной ретракцией и редкими хрипами, а визуализация грудной клетки показала диффузную ретикулонодулярную непрозрачность легких (,). Он был госпитализирован и получал дополнительный кислород, внутривенно метилпреднизолон и распыленный альбутерол. Исходные лабораторные значения показали повышенное количество лейкоцитов (32 500 клеток / мкл) с абсолютной эозинофилией (12 700 клеток / мкл, или 39% от общего количества лейкоцитов) и повышенный уровень IgE в сыворотке (3480 МЕ / мл). Его симптомы быстро улучшились, с разрешением его потребности в кислороде к 3 дню госпитализации. В тот день он перенес бронхоальвеолярный лаваж, который показал жидкость, содержащую 601 белых клеток / мл, 86% из которых эозинофилы; микроскопия жидкости не выявила организмов, и последующие культуры оказались отрицательными на бактериальные, грибковые или вирусные патогены. Исследования по оценке возможностей муковисцидоза, вируса иммунодефицита человека, инфекции Aspergillus или Mycoplasma и аллергического гиперчувствительного пневмонита были отрицательными. Тестирование функции легких на 4-й день в больнице выявило как рестриктивную, так и обструктивную болезнь с выраженным ограничением ОФВ1 (46% референсного улучшения до 52% референции после альбутерола, ОФВ1 / FVC 79) и легким снижением ТСХ (78% референции) с доказательства захвата воздуха (RV 146% от эталона), несмотря на улучшение на рентгенограмме грудной клетки (b). Он был выписан на 5-й день госпитализации для завершения курса пероральных кортикостероидов с последующим наблюдением в отделении аллергии / иммунологии. При осмотре в клинике через 3 недели он не сообщил о каких-либо дополнительных легочных симптомах, а рентгенограмма грудной клетки показала разрешение его интерстициального заболевания (с). Лабораторные исследования выявили постоянное повышение сывороточного IgE (12 700 МЕ / мл) и повышение уровня лейкоцитов (22 600 клеток / мкл). При дальнейшем допросе дедушка пациента рассказал, что ежедневные домашние дела ребенка на его ферме в южной части Луизианы включали уход за семью свиньями. Пациент отвечал за уборку свиней среднего размера и ежедневное кормление животных. Эта информация подтолкнула к расширению первоначальных лабораторных исследований, чтобы включить паразитарные этиологии, в том числе аскариды, токсоплазмы и другие. Специфичный для Ascaris уровень IgE в сыворотке был заметно повышен (433 кЕ / л; в норме: <0,35 кЕ / л). Образец кала не выявил яиц аскариды . Поскольку мы наблюдали, что у пациента было значительное, персеверативное поведение «из рук в рот», включая онихофагию (), дважды предпринимались попытки собрать соскобы с его гвоздей, но это не позволило получить достаточно образца для анализа. Из-за его глубоко повышенного уровня IgE, специфичного для Аскариды, мы решили один раз лечить пациента с помощью альбендазола 400 мг для предполагаемой инфекции Аскариды . Затем мы провели посещение фермы семьи в прибрежной части Луизианы совместно с Лабораторией диагностики болезней животных Луизианы в ЛГУ. Яйца Ascaris suum () были идентифицированы как в образцах фекалий свиней, так и в почве, непосредственно окружавшей загон. Было выявлено несколько факторов, касающихся загона для свиней, которые могли способствовать фекально-оральной передаче паразита: водяной шланг, с которым ежедневно ухаживали опекуны, позволяли отдыхать в стоке фекалий, был открыт открытый септик для стока фекалий сразу у входа в ручку, а рядом с корпусом не было мыла для рук. Эти факторы делают весьма вероятным, что свиньи семьи были источником инфекции пациента, а онихофагия пациента была путем передачи инфекции.

Эти факторы делают весьма вероятным, что свиньи семьи были источником инфекции пациента, а онихофагия пациента была путем передачи инфекции

Первичная рентгенография грудной клетки пациента в нашем учреждении на момент поступления, демонстрирующая диффузную ретикулонодулярную непрозрачность легких (а). Заметное улучшение наблюдается к 4 дню больницы (b), а полное рентгенологическое разрешение демонстрируется на повторном амбулаторном фильме через 21 день после поступления (c).

Заметное улучшение наблюдается к 4 дню больницы (b), а полное рентгенологическое разрешение демонстрируется на повторном амбулаторном фильме через 21 день после поступления (c)

Компьютерная томография демонстрирует рассеянные помутнения центрилобулярного типа с участками рисунка дерева в почках и помутнениями из матового стекла, а также с рассеянными участками очаговой консолидации. Никакой значительной лимфаденопатии или плеврального выпота нет.

Фотография ногтей пациента, демонстрирующая загрязнение, а также повреждение от укуса ногтя.

Микроскопический анализ почвы, окружающей свиньи, показал наличие яиц Ascaris suum (а). Неларвированное яйцо было выделено из свежих свиных фекалий (б).

2. Обсуждение

Как впервые описал в 1932 году врач Вильгельм Леффлер, синдром Леффлера классически состоит из созвездия эфемерных и мигрирующих легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, респираторных симптомов и эозинофилии периферической крови. [1] , Истинный синдром Лёффлера - это заболевание в спектре легочных эозинофилий, разнообразная группа расстройств легочного интерстиция, наряду с такими заболеваниями, как острый и хронический эозинофильный пневмоний, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (традиционно синдром Шурга-Штрауса), аллергический бронхолегочный синдром, аспергиллезный астма и лекарственный пневмонит [1] , Хотя этиология синдрома не была идентифицирована Лёффлером в его раннем описании, доктор Лёффлер и его современники, в том числе Р. У. Мюллер, в конечном итоге идентифицировали Аскариса как вероятного виновника в последующих работах. Интересно, что это созвездие респираторных признаков и симптомов было ранее описано японским исследователем и самоанализом Shimesu Koino в 1922 году, после того, как он проглотил инфекционную аскаридозную яйцеклетку и перенес тяжелый недельный пневмонит, характеризующийся одышкой, резким кашлем и следовым кровохарканьем [2] , Со времени первоначального описания другие этиологии, включая другие организмы и лекарственные препараты, были связаны с Лёффлер-подобным пневмонитом, но истинный синдром Лёффлера в основном считается встречающимся только в контексте аскаридоза.

Аскарида является одной из наиболее распространенных причин паразитарной инфекции в мире, хотя конкретные данные о распространенности среди населения США отсутствуют [3] , Жизненный цикл аскариды в организме человека является сложным и начинается с приема инфекционных, личиночных яиц аскариды. Это было описано в условиях, когда необработанные экскременты животных и человека используются в качестве удобрения для сельскохозяйственных культур. В нашем случае мы постулируем, что частый контакт ребенка с почвой и фекалиями возле загона для свиней в сочетании с его онихофагией привел к многократному контакту с инфекционными яйцами аскариды [4] , После проглатывания личинки выводятся из яиц, пересекают стенку тонкой кишки, слепую кишку или верхнюю кишку, попадают в кровоток через портальную систему и мигрируют в печень. [2] , Затем они переносятся к капиллярно-альвеолярному интерфейсу легких, затем мигрируют через паренхиму и дыхательные пути, где они оба вызывают механическое повреждение тканей и вызывают выраженный иммунный ответ. [2] , Синдром Лёффлера, таким образом, в значительной степени является результатом эозинофил-опосредованной воспалительной реакции в дыхательных путях и паренхиме легкого, связанной с миграцией личинок аскариев через легкие. [4] , Это приводит к классически видимой мокроте, периферической эозинофилии и пневмониту, связанному с заболеванием. Затем личинки поднимаются, главным образом, через слизисто-эскалатор, в глотку, где они впоследствии проглатываются, возвращаются в тонкую кишку, созревают и размножаются [2] ,

У иммунокомпетентного взрослого хозяина классическое проявление синдрома Леффлера состоит из сухого раздражающего кашля, хрипов и / или хрипов и субъективной одышки [2] , [4] , У нашего пациента эти классические признаки и симптомы сочетались с лихорадкой, недомоганием и гипоксемией, что, вероятно, отражает его молодой возраст и высокий уровень инокулята аскариды. Известно, что синдром Леффлера иногда проявляется как явное обострение астмы, симптомы исчезают после завершения личиночной мигрирующей фазы и после успешного лечения инфекции [3] ,

В нашем случае периферическая эозинофилия и повышенный уровень IgE в сыворотке крови настоятельно предполагали наличие паразитарной инфекции. При синдроме Леффлера такая эозинофилия часто присутствует в начале респираторных симптомов, достигая максимума через несколько дней после презентации и исчезая в течение недель [3] , [4] , [5] , При исследовании БАЛ и мокроты можно увидеть эозинофилию и кристаллы Шарко-Лейдена. Чрезвычайно высокий уровень легочной эозинофилии в этом случае (86%) редко описывается в литературе и соответствует яркому иммунному ответу на миграцию личинок через легкие. [3] , [6] , [7] , Можно визуализировать личинок при промывании бронхов, но это обнаруживается редко, и отсутствие личинок ни в коем случае не исключает диагноз [2] , Специфичный для аскариды IgE был полезен в нашем случае и сильно свидетельствовал об аскаридозе. Мы не смогли выделить яйца аскариды ни в стуле пациента, ни в соскобах ногтя. Тем не менее, может пройти шесть-восемь недель, прежде чем личинки, связанные с острыми легочными симптомами, вырастут и произведут яйца, различимые в кале [3] , [4] , Серологическое тестирование может предоставить предполагаемые доказательства, после чего следует тщательный поиск возможного источника инфекции, чтобы можно было предотвратить повторное облучение пациента. [8] ,

Эфемерная, мигрирующая несегментарная плотность, наблюдаемая на серийных рентгенограммах грудной клетки, является, пожалуй, наиболее репрезентативным признаком синдрома Лёффлера, а мимолетные помутнения, постулируемые для представления миграции личинок через паренхиму легкого [2] , [4] , В педиатрической обстановке тенденция избегать серийного облучения может снизить вероятность обнаружения этого результата. Смешанное рестриктивное и обструктивное заболевание легких может быть продемонстрировано при тестировании функции легких, как это было видно у нашего пациента. [3] ,

Что касается гистологии, в ткани легких могут обнаруживаться участки бронхопневмонии с бронхиолами и альвеолами, содержащими эозинофилы и даже личинки на разных стадиях иммобилизации и разрушения, кишащие эозинофилами [3] , Однако для установления диагноза биопсия редко требуется, и в нашем случае она не проводилась. Миграция личинок может вызвать внутриальвеолярное кровоизлияние и, следовательно, может привести к несоответствию V / Q в качестве объяснения гипоксемии у нашего пациента. [3] ,

Классически синдром Леффлера является относительно доброкачественным и самоограниченным синдромом, с пиковыми респираторными симптомами, возникающими примерно через четыре-шестнадцать дней после приема инфекционных яиц аскариды , и стихающими в течение трех-четырех недель [2] , Примечательно, однако, что, по-видимому, существует дозозависимый эффект с более серьезными симптомами, возникающими в случаях большого инокулята или постоянного воздействия [3] ,

Лечение часто не требуется в более легких случаях. Однако, если симптомы являются достаточно серьезными, чтобы оправдать лечение, как это было в случае с нашим пациентом, было обнаружено, что стероиды эффективны в ослаблении острых респираторных симптомов. [5] , Хотя исторически существовала некоторая сдержанность в использовании стероидов из-за страха перед распространенной гиперинфекцией, такие случаи сообщаются почти исключительно в условиях инфекции Strongyloides у пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, или в других состояниях с ослабленным иммунитетом [8] , [9] , [10] , [11] , [12] , Важно отметить, что, хотя существует ряд не менее эффективных антигельминтиков, доступных для лечения инфекции взрослым червем Ascaris , ни один из них не может убить ранние личиночные стадии во время критической фазы миграции. [5] , Таким образом, некоторые эксперты рекомендуют отложить антигельминтную терапию до тех пор, пока респираторные симптомы не исчезнут, и не пройдет достаточно времени, чтобы можно было ожидать созревания личинок (т.е. приблизительно через 6–9 недель после приема внутрь). [5] ,

3. Вывод

Этот случай синдрома Лёффлера у молодого, иммунокомпетентного ребенка с онихофагией и воздействием свиней подчеркивает необходимость широкого различия у клинициста в случае молниеносного пневмонита у педиатрического пациента. Этот случай отличается крайней легочной эозинофилией, выявленной на БАЛ, уникальным путем заражения и быстрым улучшением состояния пациента с помощью системных стероидов. Аскаридоз следует рассматривать даже в отсутствие истории поездок, особенно в районах свиноводства, которые являются эндемичными для аскариды у свиней, таких как юго-восток США. Синдром Лёффлера, связанный со свиньями, и аскаридоз в более широком смысле редко встречаются в современной медицинской литературе, хотя в Европе растет осознание этого зооноза [13] , [14] , Недавний отчет о 14 случаях аскаридоза на свиноводческих фермах в штате Мэн призвал осветить важность этого патогена при легочных заболеваниях человека и необходимость вмешательства со стороны общественного здравоохранения. Наш случай предполагает, что аскаридоз и связанный с ним синдром Леффлера могут быть более распространенными, чем можно предположить из его относительного дефицита в современной литературе по легочным и инфекционным заболеваниям. [15] ,

Источник финансирования

Финансирование для этого исследования не было обеспечено.

Финансовая открытость

Авторы не имеют финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, чтобы раскрыть.

Конфликт интересов

Авторы не имеют конфликта интересов раскрывать.

Регистрация клинического испытания

Непригодный.

Заявления участников

Доктор Гипсон подготовил рукопись и оказал стационарную помощь пациенту. Хина Шах: Доктор Шах предоставил пациенту консультацию по аллергии / иммунологии. Доктор Пепяк обеспечивал легочную консультационную помощь пациенту, включая бронхоскопию. Доктор Беге предоставил пациенту консультационную помощь по инфекционным заболеваниям и критический обзор статьи. Райан Эйвери принимал участие в сборе образцов почвы и фекалий во время посещения нашего сайта, а также выделил и идентифицировал аскариду из этих образцов. Доктор Мэлоун участвовал в сборе образцов почвы и фекалий во время нашего посещения сайта, выделил и идентифицировал Аскарису из этих образцов и служит наставником для Райана Эйвери. Доктор Уолл предоставлял наставничество доктору Гипсону при подготовке рукописи, критически рецензировал и редактировал рукопись, а также оказывал помощь пациентам с аллергией и иммунологией. Все авторы одобрили окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

Подтверждения

Мы выражаем нашу искреннюю признательность нашему пациенту и его семье за сотрудничество в расследовании на месте, а также доктору Дину Эделлу за то, что он впервые обратил наше внимание на этого пациента. Мы выражаем признательность Лаборатории диагностики болезней животных Луизианы в LSU за их роль в окончательной идентификации аскариды в этом случае. Мы также высоко ценим рекомендации д-ра LeAnne M. Fox, отдела паразитарных заболеваний, Центров по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия, и д-ра Gary A. Balsamo, ветеринарного врача штата Луизиана. Доктор Гипсон искренне ценит наставничество доктора Стивена Левина.