Виды доступа в абдоминальной хирургии и способы закрытия брюшной стенки

1. Анатомо-функциональные аспекты
2. Типы брюшного доступа

Он был переведен доктором н. Мед. Михал Pająk
Он посоветовался с проф. доктор хаб. п. мед. Ежи Валоха, кафедра анатомии Ягеллонского университета, Collegium Medicum, Краков

Перепечатано из "Chirurg", том 82, Й. Диттмар, Ф. Раухфусс, М. Ардельт, У. Сеттмахер, Абдоминель Цуганге и Bauchdeckenverschluss, стр. 1067-1074. Copyright © 2011, с любезного разрешения Springer Science + Business Media.

Дискуссии по выбору оптимального доступа к брюшной полости продолжаются с самого начала операции на брюшной полости. Выбор хирурга, сделанный хирургом, принимает во внимание технические, физиологические и связанные с пациентом факторы и - в возрастающей степени - экономические аспекты.
Большая часть обычного брюшного доступа была распространена во второй половине 19-го и начале 20-го века. Начиная с 1980-х годов, так называемые минимально инвазивные методы доступа к брюшной полости стали играть все более важную роль. Признанная в настоящее время классической лапароскопической техникой с использованием 2 или более троакаров, вставленных через брюшную стенку, она превратилась в менее инвазивную технику, среди которых выделяются две стратегии оперативного доступа:

• использование естественных отверстий для тела и
• Лапароскопическая операция выполняется одним небольшим разрезом брюшной стенки.

Эти методы в настоящее время являются предметом интенсивных клинических испытаний, однако результаты многочисленных исследований, доступных в настоящее время, позволяют объективно оценить их основные преимущества.

Хирургический доступ должен обеспечить оптимальную экспозицию операционного поля.

Хирургический доступ должен позволить хирургу не только иметь хорошее представление о области оперированных органов и тканей, но также иметь достаточную свободу для работы в таком незащищенном поле. Только доступ, выбранный в соответствии с вышеуказанными критериями, позволяет оператору выполнять безопасную и безошибочную операцию, позволяя, при необходимости и ради пациента, расширять объем процедуры и контролировать возможные интраоперационные осложнения. При выборе типа доступа также следует учитывать необходимость расширения разреза, создания стомы и применения дренажа. Поэтому сама стратегия хирургического лечения, в частности для онкологических пациентов, вызвала значительное увеличение требований, связанных с хирургическим доступом. 1 Однако они противоречат сложной анатомии и биомеханике передней брюшной стенки. Травма, связанная с доступом к брюшной полости, обязательно приводит к более или менее стойкому повреждению, и даже первоначальное заживление раны представляет риск развития грыжи. 2 Таким образом, техника закрытия хирургической раны имеет большое значение, поскольку после описания доступа были внесены изменения в основополагающие принципы операционной техники и технические детали. Не следует недооценивать критерии, влияющие на течение и результаты хирургического лечения, такие как мнение пациента, узнаваемое во время подробного разговора, предшествующего операции, и сопутствующие заболевания.

Анатомо-функциональные аспекты

Брюшные покрытия являются продолжением грудной стенки, которая характеризуется сильно сегментарной структурой. В области живота, однако, он менее выражен, более того, он стирается с увеличением расстояния от грудной клетки. Согласно этой концепции, боковые мышцы живота являются вентральными эквивалентами межреберных мышц (межреберные мышцы: наружные, внутренние и самые глубокие). В дополнение к сильно сегментированной стенке брюшной стенки существует так называемая медиальная система, сегментарный характер которой является остаточным в виде только частично развитых сухожильных полос ( intersectiones tenderineae ). Кровеносные сосуды обеих систем в значительной степени разделены (медиально - артерии эпикондерм, латерально - сегментарные ветви межреберных артерий). Мышцы брюшной стенки частично иннервируются нервами, исходящими из грудной клетки, а именно нижними межреберными нервами и частично из поясничного нерва (подвздошно-гипогастральный нерв). Ятрогенное пересечение той или иной сегментарной нервной и сосудистой системы обычно не приводит к сенсомоторным или сосудистым нарушениям. Таким образом, поперечные разрезы учитывают как иннервацию и сосудистую систему, так и линии растяжения кожи Liber. Последние соответствуют линиям натяжения ретикуляционного слоя кожи вдоль линии напряжения коллагеновых волокон.

Описанные впервые Лангером (1891-1957), они расположены в направлении наименьшего растяжения, что значительно снижает риск расхождения ран, расположенных вдоль такой линии. Интересно, что рисунок этих линий в значительной степени соответствует границам дерматомов, идущих вдоль сегментарной иннервации кожи. Центральные продольные разрезы проводятся на границе этих сегментов, поэтому они не вызывают повреждения нервно-сосудистых путей. Это также относится к сложным порезам: порезы Mercedes-Benz ( двухсторонний порез под ребристыми дугами с удлинением по срединной линии к отростку теменного моста - прим. Ред. ), L-образные порезы в эпигастральной области ( порез Кохера с удлинением по срединной линии в в направлении альвеолярного отростка грудины - ред. ) или ребристо-склонных разрезов. Однако неблагоприятное влияние на поведение нервно-мышечных путей оказывают продольные разрезы, сделанные по срединной линии.

Полоски соединительной ткани боковых мышц живота выходят за пределы белой границы.

Передняя стенка живота состоит из 4 пар мышц: прямая мышца живота, составляющая продольный элемент, и (3) боковые мышцы живота (внешняя косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная брюшная мышца). Обе функциональные единицы соединяются через прямую мышечную оболочку, передняя часть которой состоит из соединительных полос, которые являются продолжением наружной косой мышцы и частично внутренней косой мышцы. Задняя часть оболочки до дугообразного конца образована полосами соединительной ткани, являющимися продолжением поперечной мышцы живота и частично внутренней косой мышцы. Все волокна соединительной ткани сходятся относительно обеих простых мышечных оболочек, образуя белую линию. Интересно, что полоски соединительной ткани боковых мышц брюшного пресса идут к противоположной стороне белой границы, но - за исключением пупка - они пересекаются почти под прямым углом. Белый кресс самый широкий на высоте пупка (2,2 см) и сужается вверх (1,7 см) и вниз (0,6 см). Средняя длина белой линии в продольном измерении составляет 29 см. 3 Гистологические исследования показали, что система соединительной ткани на белой границе не случайна, а анизотропна ( различная структура зависит от слоя и направления, в котором исследуется структура, - прим. Ред. ). Существует поверхностный слой с косо расположенными волокнами (около 6 уровней), средний слой с поперечно ориентированными волокнами (также 6 уровней) и внутренний слой, волокна которого имеют неправильную форму (до 2 уровней). При продольном разрезе первое из этих волокон пересекается, пересекая друг друга, переходя к противоположной стороне границы. Швы, образованные вдоль этого разреза, также имеют слабую опору в продольном направлении. 4

Передняя брюшная стенка отделена от более глубокого забрюшинного слоя так называемой поперечной фасцией, которая является прямым продолжением внутренней фасции. 1 Роль передней брюшной стенки заключается не только в том, чтобы обеспечить скоординированные движения груди и таза, но и в сотрудничестве с другими мышечными группами, например, во время выдоха (противоположная мышца: диафрагма), ходьбы в вертикальном положении (взаимодействие с мышцами спины) и повышения внутрибрюшного давления ( сотрудничество с диафрагмой). Лобная брюшная стенка также является единственным барьером, препятствующим продвижению внутренних органов. Призыв, направленный на поперечные разрезы около нижней части грудной клетки, связан с постоянным исключением движений, зависящих от дыхательного пути, что связано с усилением боли во время дыхания, что может привести к увеличению потребности в анальгетиках и риску развития легочных осложнений.

Ходьба в вертикальном положении, как относительно недавнее эволюционное достижение, требует - наряду с мышцами, построенными вдоль сегментарного направления сил - дополнительного продольного компонента. Его задача заключается в том, чтобы, оказывая давление на внутренности в положении стоя, создавать дополнительные силы, действующие в направлении головы и к тазу. Поскольку сегментарный характер передней брюшной стенки особенно сильно выражен в верхней части, силы в этой области в основном действуют в медиально-латеральном направлении. Края боковых надрезов по сравнению с боковыми более сильно вытянуты в боковых направлениях. Кроме того, диафрагмальная часть внутренней косой мышцы очень быстро сжимается, что увеличивает риск разделения раны по средней линии. Однако ниже уровня пупка продольные силы появляются на переднем плане, и поэтому продольные разрезы в этой области связаны с меньшим расширением фасциальных краев в боковом направлении (рис. 1).

Рис. 1. Напряжение в передней брюшной стенке. Желтые стрелки - силы, действующие в медиально-латеральном направлении эпигастрия; красные стрелки - силы, действующие в продольном направлении в области живота (по мнению Ю. Диттмара)

Типы брюшного доступа

С самого начала развития абдоминальной хирургии количество присоединений к брюшной полости было описано и опробовано на практике. К 3 наиболее распространенным типам относятся: срединная лапаротомия, поперечный разрез и чередование справа (выполняется во время классической аппендэктомии). Чтобы лучше рассмотреть брюшную полость, хирурги часто используют сочетание медианной и поперечной резки, то есть L-образный разрез или логотип Mercedes. Срезы проводятся с учетом линий натяжения кожи Лангера, анатомии брюшной стенки и оперируемой области. На рисунке 2 показаны наиболее важные виды доступа в брюшную полость.

Рис. 2. Типы брюшного доступа: А - простой доступ в брюшную полость: 1 - срединная лапаротомия; 2 - правый срез; 3 - резательная резка; 4 - обрезка багажника; 5 - попеременная резка; 6 - поперечный разрез в эпигастрии; 7 - поперечная лапаротомия в области живота (разрез Пфанненштиля); 8 - люмботомия. Б - сложный брюшной доступ: синий - поперечный разрез с удлинением по срединной линии вверх (в форме логотипа Мерседеса); красный - L-образный срез; желтый - ребристый и ключичный срез (по Ю.Диттмару)

Чтобы предотвратить косметическое повреждение кожи с косметической точки зрения, ее режут скальпелем. Рекомендуется использовать диатермию для разрезания подкожной жировой ткани, фасции и мышц. Как и в случае с кожей, для предотвращения повреждения внутренних органов тепловой энергией брюшину следует разрезать без использования диатермии. Гемостаз в ране брюшной полости может быть обеспечен электрокоагуляцией мест кровотечения, а также может быть обеспечен условно, то есть с помощью подреза (нить с коротким периодом всасывания атравматической иглой).

Срединная лапаротомия, впервые описанная в 1848 году Дж. Ф. Диффенбахом, является стандартным, наиболее часто используемым доступом в брюшную полость во время открытых процедур. Этот метод позволяет относительно быстро открывать брюшную полость, что в среднем занимает 7 минут. 5 При правильном выполнении он не повреждает нервно-сосудистые и мышечные ткани. Из-за наличия пупочной связки пупок обычно опускается с левой стороны. Этот доступ обеспечивает хорошее понимание рабочего поля и позволяет легко расширять разрез как вверх, так и вниз. Благодаря направлению сил внутри брюшной стенки режущая часть, расположенная над уровнем пупка, легче разделяется, чем нижняя часть раны. При описании этого типа доступа в брюшную полость впервые Диффенбах рекомендовал послойное ушивание раны одним швом.

Вторым наиболее часто используемым типом доступа в брюшную полость является поперечный разрез. Подобно срединной лапаротомии, она обеспечивает очень хорошую экспозицию операционного поля, и ее производительность занимает в среднем 11 минут. 5 Направление резания естественным образом предотвращает полное сокращение мышц брюшной стенки и сосудисто-нервных пучков, особенно если оно расположено выше уровня пупка. Из-за сегментарной структуры брюшной полости боковой разрез должен характеризоваться более низкой частотой развития послеоперационной грыжи по сравнению со срединной лапаротомией. Однако имеющиеся в литературе данные не являются однозначными. Возможность сравнения обоих типов доступа дополнительно ограничена тем фактом, что поперечный разрез брюшной полости обычно используется для более сложных процедур, таких как резекция поджелудочной железы или печени, чем, например, процедуры толстой кишки, которые чаще выполняются посредством непрямой срединной лапаротомии. Таким образом, лечение с латеральным доступом обычно длится дольше и связано с большей потерей крови и большим процентом внутрибрюшных осложнений.

Кажется, что поперечная лапаротомия связана с меньшей частотой осложнений.

За последние десятилетия были опубликованы результаты многочисленных исследований и метаанализов, сравнивающих срединную лапаротомию и поперечный разрез. В 2001 г. Грантачаров и др. Проанализировали результаты 11 проспективных и 7 ретроспективных исследований, которые показали повышенный риск развития послеоперационной грыжи или вывиха живота в случае среднего разреза. 6 В следующем году был опубликован метаанализ Burger с коллегами, в котором сообщалось о большей частоте развития послеоперационной грыжи после операции на средней и средней лапаротомии по сравнению с лапаротомией из бокового доступа. 7 С другой стороны, результаты POVATI, опубликованные Seiler в 2009 году, указывают на отсутствие статистически значимого различия по заданным критериям с точки зрения количества легочных осложнений, послеоперационного спроса на анальгетики и послеоперационного развития грыжи. 5

В недавнем метаанализе Браун и др. Вновь сравнили срединную лапаротомию и поперечный разрез. Тогда было показано, что последнее было связано со значительно меньшей потребностью в обезболивающих, меньшим нарушением дыхательной функции (с аналогичной частотой легочных осложнений) и более коротким периодом госпитализации. Процент раневых инфекций был сопоставим для обоих доступов. 8 До настоящего времени данные, полученные в соответствии с принципами доказательной медицины для L-образных порезов в правой верхней части живота и в форме логотипа Mercedes, отсутствуют. Согласно нашему опыту, первый хорошо работает в случае обширных процедур печени и желчевыводящих путей, и в частности ортотопической трансплантации печени. Поперечная лапаротомия со срединным расширением вверх (вырезание логотипа Mercedes) должна быть зарезервирована только для особых случаев, например, для сложных резекций печени (у пациентов с поликистозной дегенерацией), поскольку следует учитывать увеличение частоты послеоперационных грыж, особенно у пациентов, перенесших иммуносупрессию. В настоящее время проблема заживления ран и выздоровления после операции связана с хирургическим вмешательством. Выбор доступа к брюшной полости является важным элементом концепции ускоренного режима. В случае стандартных колоректальных процедур, таких как правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия и удаление сигмовидной кишки, рекомендуется выполнять поперечный разрез, ограниченный одной половиной живота. 9

В заключение , исходя из имеющихся в настоящее время научных данных, представляется, что по сравнению со срединной лапаротомией боковой разрез связан с меньшей частотой осложнений и большим комфортом для пациента. В таблице 1 перечислены виды брюшного доступа, их преимущества и недостатки и наиболее важные виды использования.

Таблица 1. Преимущества и недостатки наиболее важных типов доступа. Тип доступа и применение. Преимущества. Недостатки неотложной процедуры срединной лапаротомии.
резекции кишечника
резекции желудка короткая продолжительность процедуры
хорошее понимание всех квадрантов брюшной полости
не пересекается с нервно-мышечными путями, удлинение восходящих и нисходящих разрезов не является проблемой процента грыж в рубце (в эпигастральной области) поперечного разреза резекции желудка
резекции поджелудочной железы
резекция толстой кишки ( ускоренное ) хорошее понимание
небольшой процент грыжи в рубце
боковое удлинение разреза не является проблемой перерезания сосудов почки (обычно без последствий)
большая продолжительность процедуры
относительно большая оперативная травма, чередующаяся (правосторонняя) аппендэктомия
резекция слепой кишки хороший косметический эффект
небольшой процент грыжи в рубце
непродолжительная процедура не пересекает нервно-мышечные тракты, ограниченное проникновение в брюшную полость, затрудненный доступ, дилатация, разрез, разрез, протез, операция в брюшной аорте, хорошая экспозиция забрюшинного пространства, в случае забрюшинного доступа, пересечение сосудо-нервных путей
ограниченные возможности расширения среза
повышенный процент грыж при рубцовом лиственном срезе, классическая холецистэктомия
спленэктомия хорошая экспозиция живота
выраженность болевого синдрома не пересекается (дыхательные движения ограничены возможностью расширения среза ребристо-пупочного разреза (процедуры на аорте); хорошее экспонирование более крупных областей в брюшном / забрюшинном пространстве не пересекается с нервно-нервными путями; длительность процедуры относительно большая хирургическая травма, L-образная резекция печени, резекция
трансплантация печени, срединная лапаротомия и поперечный разрез, средняя лапаротомия и поперечная резка Mercedes-Benz срезанная резекция печени (отдельные случаи). Средняя лапаротомия и поперечный разрез. Средняя лапаротомия и поперечный разрез, люмботомия , ретроперитонеальные процедуры, хорошее нижнее воздействие часть забрюшинного пространства (аорта ниже уровня почечных артерий / поясничных позвонков, подвздошно-поясничной мышцы)
длительность процедуры не пересекается вазонервными путями
относительно большая операционная травма
ограниченные возможности расширения среза

Техника закрытия раны - рекомендации и текущее состояние испытаний

Похожие

Комментарии